1. 车主信息：

　　注：*车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。

2. 车辆信息：

　　注：* 可以不填写。车身形式指：双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。 驱动形式指：前/后、四轮

3. 销售商信息：

4. 缺陷描述：
    缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述

　　____________________________________________________________

   ____________________________________________________________

5. 发现缺陷的状态：
    时间：
    车辆里程：
    车速：
    其它：

　　____________________________________________________________

    ____________________________________________________________

6. 是否与制造厂或我国召回的主管部门有过接触
A、是 B、否

7. 交通事故描述：
    是否发生碰撞或起火：________________________________________
    哪个气囊膨开：________________________________________
    伤亡人数： ________________________________________
    估计的直接经济损失： ________________________________________
    其它： ________________________________________

8. 轮胎问题描述（如果存在）：

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　车主（签章）             日期